Pruritul

Definiție

Pruritul este definit ca o senzație neplăcută care provoacă dorința sau reflexul de a se scărpina. Conform International Forum for the Study of Itch (IFSI), pruritul cronic este definit ca mâncărime cu durată de 6 săptămâni sau mai mult. Reprezintă o experiență senzorială complexă care implică căi neuronale distincte de cele ale durerii, deși ambele senzații au mecanisme parțial comune — după cum notează Petrescu: „pruritul este strâns legat de durere și ambele sunt transmise de către aceeași receptori".

Clasificare

Clasificarea clinică IFSI

International Forum for the Study of Itch clasifică pruritul în trei grupe clinice:

1. Grupa I: Prurit pe tegument cu leziuni cutanate (inflamat) — asociat dermatozelor
2. Grupa II: Prurit pe tegument fără leziuni cutanate (neinflamat) — cauze sistemice, neurologice sau psihogene
3. Grupa III: Prurit cu leziuni cronice secundare de grataj — precum prurigo nodularis

Clasificarea fiziopatologică

• Pruriceptiv: Originea în tegument — prin inflamație sau uscăciune
• Neuropatic: Prin afectarea nervilor de-a lungul căii aferente
• Neurogen: Origine centrală, fără afectare nervoasă (de exemplu, prurit indus de opioide)
• Psihogen: Factorii psihologici sunt cauza primară
• Mixt: Combinație de mecanisme
• De origine necunoscută: Fără cauză identificabilă în urma evaluării complete

Forme de distribuție

• Localizat: Limitat la o anumită regiune anatomică (sugerează o cauză neuropatică)
• Generalizat: Extins, afectând >30% din suprafața corporală (sugerează o cauză sistemică)
• Forme regionale: Dermatomal (zona zoster), simetric (sistemic), fotoexpus (zone expuse la soare)

Descriere clinică

Caracteristici senzoriale

• Calitate: Descris ca senzație de furnicătură, arsură, usturime, înțepătură sau „ceva care se târăște pe piele"
• Intensitate: Evaluată prin scala vizuală analogică (0-10) sau scala verbală
• Temporalitate: Continuu, intermitent sau paroxistic; frecvent agravat nocturn
• Durată: Acut (<6 săptămâni) versus cronic (≥6 săptămâni)
• Factori modulatori: Căldura, stresul și transpirația agravează de obicei; răcirea oferă frecvent ameliorare

Leziuni cutanate secundare

• Escoriații: Eroziuni liniare produse prin grataj
• Lichenificare: Piele îngroșată, cu accentuarea pliurilor cutanate
• Noduli de prurigo: Papule și noduli fermi, hiperkeratozici
• Modificări pigmentare postinflamatorii: Hipercromie sau hipocromie
• Infecție secundară: Impetiginizare prin suprainfecție bacteriană

Evoluție

• Faza acută: Senzația inițială cu modificări cutanate minime
• Faza subacută: Apariția escoriațiilor și lichenificării incipiente
• Faza cronică: Lichenificare constituită, noduli de prurigo, modificări pigmentare
• Cercul vicios prurit-grataj-prurit: Gratajul deteriorează bariera cutanată, generând inflamație și agravarea pruritului

Fiziopatologie

Pruritul implică interacțiuni complexe între tegument, nervii periferici, măduva spinării și creier:

Mecanisme periferice

• Pruritogeni: Histamina, proteaze, citokine (IL-31, IL-4, IL-13), neuropeptide (substanța P)
• Receptorii pruritului: Subpopulație specifică de fibre C și Aδ dedicate transmiterii pruritului
• Rolul keratinocitelor: Eliberează pruritogeni și exprimă receptori ai pruritului
• Interacțiunile mastocit-nerv: Comunicare bidirecțională între mastocite și nervii senzoriali

Mecanisme centrale

• Procesarea spinală: Neuronii cu receptor pentru peptidul eliberator de gastrină (GRPR) în cornul dorsal
• Căi ascendente: Tractul spinotalamic spre talamus și cortex
• Regiuni cerebrale: Cortexul somatosenzorial (percepție), cortexul motor (răspunsul de grataj), sistemul limbic (componenta emoțională)
• Sensibilizare centrală: Pruritul cronic duce la hipersensibilitate (alloknesis, hyperknesis)

Diagnostic diferențial

La evaluarea pruritului se iau în considerare:

• Cauze dermatologice: Dermatita atopică, psoriazis, urticarie, scabie, xeroză
• Cauze sistemice: Boala cronică de rinichi, colestază, afecțiuni tiroidiene, deficit de fier, neoplazii
• Cauze neurologice: Nevralgia postherpetică, pruritul brahioradial, notalgia parestetică
• Cauze psihogene: Delir parazitar, tulburare obsesiv-compulsivă
• Cauze medicamentoase: Opioide, antimalarice, antibiotice, biologice

Afecțiuni asociate

Asocieri frecvente

• Dermatita atopică: Cea mai frecventă cauză de prurit cronic la copii
• Boala cronică de rinichi: Pruritul uremic afectează 40% dintre pacienții dializați
• Colestază: Colangita biliară primară, colangita sclerozantă primară
• Xeroza (pielea uscată): Frecventă în special la pacienții vârstnici
• Afecțiuni psihologice: Depresie, anxietate, afecțiuni legate de stres

Asocieri rare

• Neoplazii hematologice: Limfomul Hodgkin (30% prezintă prurit), policitemia vera (prurit aquagen)
• Tumori solide: Pruritul paraneoplazic poate precede diagnosticul
• Infecția HIV: Prurit la până la 30% dintre pacienți
• Scleroza multiplă: Prurit neuropatic central
• Afecțiuni psihiatrice: Halucinații tactile în schizofrenie

Abordare diagnostică

Anamneza

Întrebări esențiale:

• Debutul și durata simptomelor
• Distribuția și migrarea pruritului
• Calitatea și intensitatea mâncărimii
• Temporalitate (agravarea nocturnă sugerează scabie sau cauză sistemică)
• Factori de agravare și ameliorare
• Leziuni cutanate asociate sau simptome sistemice
• Medicația (medicamente noi în ultimele 3 luni)
• Antecedente familiale de simptome similare
• Factori de stres psihologic
• Răspunsul la tratamentele anterioare

Examen clinic

• Examenul complet al tegumentului: Identificarea unei dermatoze primare
• Leziuni secundare: Documentarea escoriațiilor, lichenificării, nodulilor de prurigo
• Dermatoscopia: Poate evidenția scabia, modificări inflamatorii subtile
• Palparea ganglionilor: Adenopatiile sugerează o afecțiune sistemică
• Examenul general: Semne de boală sistemică (icter, mărirea tiroidei)

Investigații paraclinice

Indicate în pruritul cronic fără cauză evidentă:

• Bilanț de bază: Hemoleucogramă completă, profil metabolic, funcție tiroidiană, feritină
• Bilanț extins: Enzime hepatice, funcție renală, serologie HIV, panel hepatitic
• Dacă se suspectează neoplazie: Radiografie toracică, screening oncologic adecvat vârstei
• Biopsie cutanată: Dacă se suspectează o dermatoză primară, dar diagnosticul este incert

Semnificație clinică

Cauze benigne

• Xeroză (piele uscată)
• Mușcături de insecte
• Reacții iritante de contact
• Prurit asociat sarcinii
• Prurit senil

Cauze care necesită investigare

• Limfom (în special boala Hodgkin)
• Boala cronică de rinichi sau afecțiuni hepatice
• Hipertiroidism
• Anemia feriprivă
• Reacții medicamentoase

Situații de urgență

• Anafilaxie cu prurit generalizat și urticarie
• Sindromul Stevens-Johnson / necroliza epidermică toxică cu afectare mucoasă
• Reacție medicamentoasă cu eozinofilie și simptome sistemice (DRESS)

Documentare

Documentarea corectă trebuie să includă:

• Localizare: Utilizarea diagramei corporale pentru cartografierea zonelor afectate
• Intensitate: Înregistrare pe scală standardizată (VAS 0-10 sau scala 5-D)
• Caracter: Descrierea senzației de către pacient
• Temporalitate: Debut, durată, pattern (continuu vs. intermitent)
• Leziuni cutanate: Descrierea leziunilor primare și a modificărilor secundare
• Impact: Efectul asupra somnului, activității profesionale, calității vieții (Dermatology Life Quality Index)
• Tratamente anterioare: Lista medicamentelor încercate și răspunsul obținut

Comunicarea cu pacientul

La explicarea pruritului către pacienți:

• Recunoașterea faptului că mâncărimea este un simptom real și supărător
• Explicarea cercului vicios prurit-grataj-prurit și importanța întreruperii acestuia
• Menționarea faptului că identificarea cauzei poate necesita o evaluare sistematică
• Stabilirea unor așteptări realiste privind durata tratamentului
• Accentuarea importanței îngrijirii tegumentare și evitării factorilor declanșatori
• Furnizarea unor instrucțiuni scrise pentru tratament
• Abordarea impactului psihologic și oferirea de resurse de suport