Onicoliza

Onicoliza reprezintă separarea nedureroasă a lamei unghiale de patul unghial subiacent. De obicei, începe de la marginea liberă (vârful) unghiei și avansează către bază. Porțiunea detașată a unghiei apare albă sau gălbuie, deoarece aerul pătrunde în spațiul dintre lama unghială și patul unghial.

Onicoliza nu este o boală în sine, ci un semn clinic care poate fi provocat de cauze foarte diferite — traumatisme, afecțiuni cutanate precum psoriazisul, infecții fungice, anumite medicamente și, ocazional, boli tiroidiene sau alte boli sistemice. Este unul dintre cele mai frecvente semne unghiale în practica dermatologică și apare mai frecvent la nivelul mâinilor.

În majoritatea cazurilor, onicoliza este reversibilă odată ce se identifică și se tratează cauza. Totuși, spațiul creat sub unghia detașată, umed și închis, favorizează suprainfecțiile — în special cu levuri (Candida) sau bacterii (Pseudomonas), care pot determina modificări de culoare sau miros.

• Zonă albă sau gălbuie — porțiunea detașată a unghiei apare albă, opacă sau galben-albicioasă, contrastând cu rozul normal al unghiei
• Debut la vârf — separarea începe de obicei de la marginea liberă (distală) și se extinde către baza unghiei
• Margine netedă sau neregulată — în funcție de cauză, linia de demarcație dintre unghia normală și cea detașată poate fi netedă sau neregulată
• Suprafața unghiei — lama unghială poate arăta normal sau poate prezenta modificări suplimentare (depresiuni punctiforme, striații, îngroșare) în funcție de cauză
• Modificări de culoare — o colorație verde sugerează infecție bacteriană (Pseudomonas); galben-maronie sugerează infecție fungică; hemoragii punctiforme sugerează cauze medicamentoase

• Unghiile de la mâini — cel mai frecvent afectate, în special degetul inelar și cel mijlociu al mâinii dominante
• Unghiile de la picioare — frecvent afectate în onicoliza de cauză traumatică și fungică, mai ales unghia degetului mare
• O singură unghie sau mai multe — traumatismul afectează de obicei una-două unghii; psoriazisul, medicamentele și cauzele sistemice tind să afecteze mai multe sau toate unghiile
• Tipare — onicoliza distală (de la vârf) este cea mai frecventă; onicoliza laterală (de la margine) apare mai ales în psoriazis

Onicoliza poate fi însoțită de:

• Hiperkeratoză subunghială — acumulare de material alb sau gălbui sub unghie (frecventă în psoriazis și onicomicoza)
• Depresiuni punctiforme sau striații — pe suprafața unghiei (psoriazis, eczemă)
• Modificări de culoare — verde (infecție cu Pseudomonas), galben-maroniu (infecție fungică), pete „de ulei" (psoriazis)
• Modificări cutanate — plăci psoriazice pe corp, dermatită pe mâini sau infecție fungică interdigitală
• Durere — onicoliza în sine este de obicei nedureroasă; durerea sugerează suprainfecție, tumoră subunghială sau tumora glomică
• Miros neplăcut — poate indica suprainfecție bacteriană sau levurică în spațiul detașat

Solicitați evaluare medicală pentru:

• Onicoliză care afectează mai multe unghii fără o cauză evidentă (cum ar fi traumatismul) — poate fi un semn de psoriazis, boală tiroidiană sau altă afecțiune sistemică
• Colorație verde, galbenă sau maronie a zonei detașate, ce sugerează infecție
• Durere, tumefiere sau sensibilitate la nivelul unghiei afectate — durerea sub o unghie cu onicoliză poate indica o tumoră subunghială
• Onicoliză care nu se ameliorează după câteva luni, în ciuda evitării traumatismelor și iritanților
• Apariția separării unghiale după inițierea unui medicament, mai ales antibiotice (tetracicline, fluorochinolone) asociat cu expunere solară
• Onicoliză la o singură unghie, lent progresivă și fără răspuns la tratament — rar, dar aceasta poate indica un carcinom scuamocelular subunghial

Onicoliza (din greacă onycho-, unghie, și lysis, detașare) se definește prin separarea distală sau disto-laterală a lamei unghiale de patul unghial și/sau de hiponichium, fără pierderea completă a unghiei. Porțiunea detașată a lamei unghiale apare albă sau opacă din cauza prezenței aerului sub zona detașată. Onicoliza este cauza cea mai frecventă de albire aparentă a unghiei și reprezintă un semn nespecific, asociat unei game largi de cauze locale, dermatologice, sistemice și iatrogene.

După tiparul anatomic

• Onicoliză distală — separarea începe de la marginea liberă și se extinde proximal. Este cel mai frecvent tipar; tipic pentru traumatisme, onicomicoza și psoriazis
• Onicoliză laterală — separare de-a lungul uneia sau ambelor margini laterale ale lamei unghiale. Apare în psoriazis, veruci și reacții de corp străin
• Onicoliză proximală — rară; separarea începe la nivelul lunulei. Se asociază cu boli sistemice, chimioterapie și fenomenul Raynaud
• Foto-onicoliză — variantă mediată de fotosensibilitate; detașarea are adesea formă semilunară sau ovalară, cu pigmentare variabilă

După etiologie

• Traumatică — traumatism mecanic, microtraumatisme repetitive, traumatism de manichiură, încălțăminte inadecvată, cauze ocupaționale, produse cosmetice unghiale
• Inflamatorie/dermatologică — psoriazis (cea mai frecventă cauză dermatologică), lichen plan, dermatită eczematoasă (atopică, de contact), alopecia areată
• Infecțioasă — onicomicoza (dermatofiți, mucegaiuri nondermatofitice), Candida, Pseudomonas aeruginosa (colonizator secundar), infecție bacteriană
• Medicamentoasă — foto-onicoliză (tetracicline, fluorochinolone, psoraleni, AINS), onicoliză indusă de chimioterapie (taxani, antracicline), retinoide, antipsihotice
• Sistemică — boli tiroidiene (în special hipertiroidism — unghiile Plummer), anemie feriprivă, boala vasculară periferică, diabet zaharat, sindromul unghiilor galbene, boli de țesut conjunctiv
• Neoplazică — carcinom scuamocelular subunghial, melanom, tumora glomică, onicomatricom — trebuie luate în considerare în onicoliza cronică la un singur deget, fără răspuns la tratament
• Idiopatică — o proporție a cazurilor de onicoliză, în special la femei, nu are o cauză identificabilă și este clasificată ca idiopatică. Predomină la unghiile de la mâini, cu evoluție cronică, recidivantă.

Epidemiologie

Onicoliza este una dintre cele mai frecvente afecțiuni unghiale în practica clinică. Este mai frecventă la femei, cu un raport femei:bărbați de aproximativ 2:1. Poate apărea la orice vârstă, dar este observată cel mai frecvent la adulți. Unghiile de la mâini sunt afectate mai des decât cele de la picioare, iar degetul inelar și cel mijlociu al mâinii dominante sunt cele mai frecvent implicate în onicoliza idiopatică și traumatică.

Psoriazisul patului unghial este cea mai frecventă cauză dermatologică, onicoliza fiind raportată la 34% dintre pacienții cu afectare unghială psoriazică. Onicomicoza este cea mai frecventă cauză infecțioasă și poate coexista cu onicoliza de altă etiologie.

Aspecte clinice generale

Semnul cardinal al onicolizei este o zonă albă sau opacă la extremitatea distală a unghiei, acolo unde lama unghială s-a detașat de pat. Linia de separare poate fi regulată (netedă, liniară) sau neregulată (dințată, zimțată), iar morfologia acesteia oferă indicii diagnostice:

• Margine netedă, liniară — caracteristică onicolizei traumatice
• Margine neregulată, eritematoasă, cu semn de picătură de ulei — sugestivă pentru psoriazis
• Margine proximală dințată, cu spiculi galben-albi — sugestivă pentru onicomicoza
• Detașare semilunară sau ovalară cu pigmentare — foto-onicoliză

Lama unghială din zona onicolizei este de obicei intactă și de grosime normală, cu excepția cazurilor în care cauza subiacentă afectează și matricea unghială (ca în psoriazis, unde pot coexista depresiuni punctiforme, striații și friabilitate).

Foto-onicoliza

Foto-onicoliza este o reacție rară de fotosensibilitate în care lama unghială se separă de patul unghial după expunerea la radiații UV, în contextul administrării unui agent fotosensibilizant. Se manifestă de obicei la mai mult de două săptămâni de la administrarea medicamentului și poate apărea după o reacție cutanată de fotosensibilitate sau ca fenomen unghial izolat. Una sau mai multe unghii de la mâini pot fi afectate. Zona de detașare are adesea formă semilunară sau ovalară, cu pigmentare maronie variabilă.

Medicamentele cel mai frecvent implicate:

• Tetracicline (doxiciclină, minociclină)
• Fluorochinolone
• Antifungice (griseofulvină, voriconazol)
• AINS (diclofenac)
• Psoraleni (PUVA-terapie)
• Agenți antineoplazici țintinți
• Acid aminolevulinic topic (terapie fotodinamică)
• Antipsihotice

Foto-onicoliza poate apărea și în cadrul dermatozelor buloase fotosensibile, precum porfiria cutanea tarda și pseudoporfiria.

Onicoliza psoriazică

Psoriazisul este cea mai frecventă cauză dermatologică de onicoliză. Onicoliza din psoriazis provine de la nivelul patului unghial (nu de la matrice) și este adesea însoțită de alte semne ale patului unghial, precum semnul „picăturii de ulei" (pata somon), hiperkeratoza subunghială și hemoragiile „în așchie". Una sau mai multe unghii pot fi afectate, iar onicoliza poate fi singura manifestare a psoriazisului unghial, ceea ce face diagnosticul dificil în absența plăcilor cutanate.

Dermatoscopia hiponichiumului evidențiază capilare dilatate, tortuoase, distribuite neregulat, asemănătoare celor din plăcile cutanate psoriazice — un indiciu diagnostic valoros când onicoliza este singurul semn.

Onicoliza asociată onicomicozei

Onicomicoza subunghială disto-laterală este cel mai frecvent tipar. Debutează cu onicoliză distală și hiperkeratoză subunghială și progresează proximal. Lama unghială poate deveni îngroșată, galben-maronie și friabilă. Dermatofiții (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes) sunt cei mai frecvenți agenți patogeni. Examenul KOH, cultura fungică sau biopsia lamei unghiale cu colorație PAS sunt indicate pentru confirmarea diagnosticului înainte de inițierea tratamentului antifungic.

Onicoliza de orice cauză predispune la colonizare fungică secundară, astfel încât o cultură fungică pozitivă nu confirmă întotdeauna onicomicoza drept cauza primară.

Lama unghială este ferm atașată de patul unghial prin interdigitații între partea ventrală a lamei unghiale și epiteliul patului unghial (crestele epidermice). Onicoliza apare când această aderență este perturbată.

Mecanisme traumatice: Forțele mecanice (impact direct, forfecare repetitivă, efect de pârghie al unghiilor lungi) separă fizic lama unghială de pat. Odată separată, spațiul se umple cu aer și detritus, împiedicând reatașarea. Umiditatea și iritanții (apă, săpun, substanțe chimice) care pătrund în spațiul onicolitic agravează detașarea și favorizează suprainfecția.

Mecanisme inflamatorii: În psoriazis și lichenul plan, infiltratele inflamatorii de la nivelul patului unghial perturbă interfața dermo-epidermică normală. În psoriazis, epiteliul patului unghial suferă aceleași modificări parakeratozice ca și tegumentul psoriazic, cu acumulare de scuame parakeratozice care împing lama unghială de pe pat.

Mecanisme infecțioase: Dermatofiții invadează epiteliul patului unghial, producând keratinaze care distrug aderența dintre lama unghială și pat. Hiperkeratoza subunghială rezultă din răspunsul hiperproliferativ al gazdei.

Mecanisme medicamentoase: În foto-onicoliză, medicamentele fotosensibilizante se depun în patul unghial, iar expunerea la UV declanșează o reacție fototoxică cu formarea de bule și separare la interfața pat–lamă unghială. În onicoliza indusă de chimioterapie (în special taxani), inflamația patului unghial produsă de agentul citotoxic determină detașarea.

Mecanisme vasculare: În hipertiroidism (unghiile Plummer), fluxul sanguin distal crescut și modificările vasculaturii patului unghial pot contribui la onicoliză.

Biopsia patului unghial se efectuează rareori doar pentru onicoliză, dar poate fi indicată în cazurile cronice, inexplicabile, la un singur deget, pentru excluderea neoplasmelor.

• Onicoliză psoriazică — hiperplazie psoriaziformă a epiteliului patului unghial cu parakeratoză, infiltrate neutrofilice și capilare dilatate, tortuoase în dermul patului unghial
• Onicomicoza — hife PAS-pozitive în patul unghial și partea ventrală a lamei unghiale; parakeratoză și spongioza epiteliului patului unghial
• Carcinom scuamocelular subunghial — proliferare epitelială scuamoasă atipică cu caractere invazive; trebuie luat în considerare în onicoliza cronică la un singur deget, fără răspuns la tratament
• Lichen plan — infiltrat limfocitar lichenoid, în bandă, la joncțiunea dermo-epidermică a patului unghial, cu degenerescență vacuolară a stratului bazal

Afecțiuni care mimează onicoliza

• Marginea liberă normală — marginea albă naturală a unghiei, dincolo de hiponichium, nu trebuie confundată cu onicoliza patologică
• Leuconichie — decolorare albă a lamei unghiale în sine (leuconichie adevărată) — se diferențiază prin faptul că lama rămâne atașată de pat; nu dispare la presiune
• Onicomadeză — detașare completă, proximală, a lamei unghiale de matrice, ducând la căderea unghiei — reprezintă o agresiune mai severă decât onicoliza

Diagnostice de neratat

• Carcinom scuamocelular subunghial — trebuie luat în considerare în onicoliza cronică, inexplicabilă, a unei singure unghii, fără răspuns la tratament. Biopsia este indicată
• Melanom subunghial — în special când onicoliza este însoțită de pigmentare sau distrofie unghială
• Tumora glomică — tumoră subunghială care se poate manifesta prin onicoliză și durere localizată; diagnosticul se face prin IRM și biopsie

Aspecte dermatoscopice

• Onicoliză psoriazică — capilare dilatate, tortuoase la nivelul hiponichiumului (≥40x); puncte roșii la magnificare mai mică
• Onicoliză hemoragică (medicamentoasă) — hemoragii „în așchie" abundente și sufuziuni hemoragice în zona onicolizei — caracteristice pentru taxani și foto-onicoliză
• Colonizare cu Pseudomonas — culoare verde intensă la dermatoscopie în spațiul onicolitic
• Onicomicoza (unghii de la picioare) — margine proximală dințată a zonei onicolizei, cu spiculi galben-albi care se proiectează în lama unghială proximală; aspect „ruinat" la marginea liberă distală
• Onicoliză traumatică (unghii de la picioare) — margine proximală liniară, bine definită, a zonei onicolizei; hemoragii punctiforme în zona detașată

Frecvent asociate

• Traumatism — cea mai frecventă cauză de onicoliză; microtraumatisme repetitive, expunere ocupațională, manichiură, încălțăminte inadecvată
• Psoriazis — onicoliza este cea mai frecventă manifestare a patului unghial; apare la aproximativ 34% dintre pacienții cu psoriazis unghial
• Onicomicoza — cea mai frecventă cauză infecțioasă; coexistă adesea cu onicoliza de altă etiologie, ca și colonizator secundar
• Dermatită de contact — dermatită iritativă sau alergică de contact produsă de cosmetice unghiale (acrilați, formaldehidă, lac de unghii), agenți de curățare sau substanțe chimice din mediul profesional

Ocazional asociate

• Hipertiroidism — unghiile Plummer — onicoliză distală, clasic la degetele inelarul și micul, descrisă la pacienții cu hipertiroidism
• Hipotiroidism — poate determina unghii fragile cu onicoliză
• Foto-onicoliză medicamentoasă — tetracicline, fluorochinolone, psoraleni, AINS, antifungice
• Chimioterapie — taxani (paclitaxel, docetaxel) cel mai frecvent; de asemenea antracicline, 5-fluorouracil
• Lichen plan — onicoliză, striații și subțiere a lamei unghiale
• Sindromul unghiilor galbene — unghii cu creștere lentă, îngroșate, galbene, cu onicoliză, asociate cu limfedem și revărsat pleural
• Anemie feriprivă — poate contribui la fragilitatea unghială și onicoliză

Asocieri sindromice

• Sindromul unghiilor galbene — triada: unghii galbene, îngroșate, cu onicoliză + limfedem + revărsat pleural
• Unghiile Plummer — onicoliză în contextul bolii Graves sau al hipertiroidismului
• Sindromul unghie-rotulă — afecțiune genetică cu hipoplazie unghială și onicoliză, rotule absente sau hipoplazice și nefropatie

Anamneza

Întrebări esențiale:

• Debut — Când a fost observată prima dată separarea unghiei? Debut acut sau gradual?
• Evoluție — Stabilă sau cu extindere? O singură unghie sau mai multe?
• Traumatisme — Activitate profesională (lucru în mediu umed, substanțe chimice, muncă manuală), obiceiuri de manichiură, cosmetice unghiale, onicofagie?
• Medicamente — Antibiotice (tetracicline, fluorochinolone), chimioterapie, retinoide? Relația temporală cu debutul onicolizei?
• Expunere solară — Asociată cu un medicament nou inițiat? (foto-onicoliză)
• Afecțiuni cutanate — Psoriazis, eczemă, lichen plan cunoscut? Leziuni cutanate la alte niveluri?
• Simptome sistemice — Modificări ponderale, intoleranță la căldură/frig, tremor (boală tiroidiană)? Astenie, edeme (anemie feriprivă, boală hepatică)?
• Infecții — Tinea pedis, antecedente de infecții fungice unghiale?
• Antecedente familiale — Psoriazis, boală tiroidiană?

Examen fizic

Abordare sistematică:

• Tiparul onicolizei — distală, laterală, proximală sau semilunară (foto-onicoliză)
• Morfologia marginii — netedă (traumatică), neregulată cu semn de picătură de ulei (psoriazis), dințată cu spiculi (onicomicoza)
• Numărul de unghii afectate — singură (traumatism, tumoră) sau mai multe (psoriazis, medicamente, cauze sistemice)
• Modificări unghiale asociate — depresiuni punctiforme, striații, hiperkeratoză subunghială, hemoragii „în așchie", îngroșarea lamei
• Culoarea spațiului onicolitic — alb (aer), verde (Pseudomonas), galben-maroniu (fungică), hemoragic (medicamentoasă)
• Examen cutanat — plăci psoriazice, leziuni eczematoase, tinea pedis, leziuni de lichen plan
• Dermatoscopie (onicoscopie) — examinarea lamei unghiale și a hiponichiumului; evaluarea morfologiei marginii, a tiparului vascular, hemoragiilor, culorii

Investigații

• Examen KOH și cultură fungică — indicate ori de câte ori se suspectează onicomicoza; se recoltează detritus subunghial de la marginea cea mai proximală a onicolizei
• Biopsie unghială cu colorație PAS — mai sensibilă decât KOH pentru onicomicoza; recomandată când culturile sunt negative, dar suspiciunea clinică persistă
• Dermatoscopie — ajută la diferențierea onicolizei psoriazice, traumatice, infecțioase și medicamentoase (vezi Aspecte dermatoscopice)
• Teste de funcție tiroidiană — când mai multe unghii prezintă onicoliză fără o cauză locală evidentă, mai ales în prezența simptomelor sistemice
• Hemoleucogramă și feritină — dacă paloarea, astenia sau unghiile fragile sugerează anemie feriprivă
• Teste epicutanate (patch testing) — când se suspectează dermatită alergică de contact la cosmetice unghiale sau substanțe chimice ocupaționale
• Biopsia patului unghial — rezervată onicolizei cronice la un singur deget, fără răspuns la tratament — pentru excluderea carcinomului scuamocelular subunghial, melanomului sau tumorii glomice
• IRM al degetului — dacă se suspectează tumoră glomică subunghială (durere localizată, sensibilitate la frig, sensibilitate la presiune punctiformă)

Forme benigne

• Onicoliză traumatică de la cosmetice unghiale sau expunere profesională — se rezolvă prin evitarea factorului cauzal
• Onicoliză idiopatică la femei — cronică, dar cu management cosmetic acceptabil
• Onicoliză psoriazică ușoară — poate răspunde la tratament topic

Semne de alarmă

• Onicoliză cronică inexplicabilă la o singură unghie — impune excluderea carcinomului scuamocelular subunghial
• Onicoliză cu hemoragii liniare după inițierea unui medicament nou — cauză medicamentoasă, se ia în considerare foto-onicoliza
• Onicoliză la mai multe unghii cu simptome sistemice — evaluare pentru boală tiroidiană, afecțiuni sistemice
• Onicoliză rapid progresivă cu masă subunghială — suspiciune de tumoră

Urgențe

• Hemoragie subunghială acută dureroasă cu onicoliză posttraumatică — evaluare pentru lacerrație a patului unghial, mai ales la copii (poate necesita îndepărtarea lamei unghiale pentru reparare)
• Onicoliză cu secreție purulentă și febră — evaluare pentru infecție profundă

Documentarea profesională trebuie să includă:

• Tiparul — distală, laterală, proximală sau semilunară
• Extensie — procentul aproximativ de lamă unghială detașată; distanța de la marginea liberă
• Margine — netedă, neregulată, dințată; prezența semnului de picătură de ulei sau a spiculilor
• Culoarea spațiului onicolitic — alb, verde, galben-maroniu, hemoragic
• Modificări unghiale asociate — depresiuni punctiforme, striații, hiperkeratoză subunghială, hemoragii „în așchie"
• Numărul de unghii — specificați care degete sunt afectate
• Fotografii — cu consimțământul pacientului; documentare pentru comparație la consultul ulterior

Exemplu: „Onicoliză distală a unghiei degetului inelar drept, cu afectarea a aproximativ 40% din suprafața lamei unghiale, margine proximală neregulată, eritematoasă, cu semn de picătură de ulei; hiperkeratoză subunghială prezentă; fără depresiuni punctiforme. Celelalte unghii — normale. Plăci psoriazice pe ambii coți."

• Măsuri generale pentru orice onicoliză — menținerea unghiilor scurte (tăierea porțiunii detașate); evitarea traumatismelor; menținerea unghiilor uscate (limitarea lucrului în mediu umed, purtarea mănușilor la spălat); evitarea iritanților de contact și a cosmeticelor unghiale; protejarea mâinilor de frig și vânt
• Onicoliză traumatică — îndepărtarea factorului cauzal; îngrijire blândă; unghia se reatașează pe măsură ce crește (3–6 luni pentru unghiile de la mâini, 6–12 luni pentru cele de la picioare)
• Onicoliză psoriazică — corticosteroizi topici sau calcipotriol aplicat la nivelul hiponichiumului; în cazuri severe, tratamentul sistemic al psoriazisului (biologice) ameliorează și afecțiunea unghială
• Onicomicoza — confirmare prin examen KOH/cultură înainte de tratament; terapie antifungică topică sau sistemică, în funcție de extensie
• Suprainfecție cu Pseudomonas — tăierea porțiunii detașate, menținerea uscată a unghiei, antiseptice topice (băi cu acid acetic diluat); fluorochinolone topice dacă persistă
• Onicoliză medicamentoasă/foto-onicoliză — întreruperea medicamentului cauzal dacă este posibil; fotoprotecția unghiilor dacă medicamentul nu poate fi oprit
• Tumoră subunghială — biopsie și tratament chirurgical adecvat
• Onicoliză idiopatică — tratament conservator cu măsuri de îngrijire a unghiilor; evoluție cronică, recidivantă

Aspecte esențiale pentru educația pacientului:

• Separarea unghiei este frecventă și cauzată de obicei de factori cotidieni — traumatisme, iritanți, cosmetice unghiale sau lucrul în mediu umed
• Odată detașată, unghia nu se mai poate reatașa de pat; trebuie așteptată creșterea unei unghii noi, aderente (procesul durează luni)
• Menținerea unghiei scurte și uscate este cel mai important lucru pe care îl puteți face pentru recuperare și prevenirea infecțiilor
• Evitați împingerea de reziduuri sau medicamente sub unghia detașată, deoarece aceasta poate agrava separarea
• O culoare verde sugerează o colonizare bacteriană inofensivă (Pseudomonas) — neplăcută estetic, dar tratabilă
• Dacă separarea se extinde sau afectează mai multe unghii, consultați dermatologul pentru investigarea cauzei
• Menționați întotdeauna medicamentele noi medicului dumneavoastră, mai ales antibioticele, dacă observați modificări unghiale după expunere solară