Ce este?

Onicomicoza este o infecție fungică a aparatului unghial, fiind cea mai frecventă afecțiune a unghiilor întâlnită în practica clinică. Afecțiunea este cauzată predominant de dermatofiți (fungi care se hrănesc cu keratină), Trichophyton rubrum fiind responsabil de majoritatea cazurilor. Onicomicoza determină modificări progresive ale lamei unghiale, precum decolorarea, îngroșarea și deformarea structurală, care pot provoca disconfort dpdv funcțional și estetic.

Cine este afectat?

Onicomicoza afectează aproximativ 5,5% din populația globală, prevalența crescând semnificativ odată cu înaintarea în vârstă.

Prevalența: Afectează aproximativ 1 din 18 persoane (5,5%) la nivel mondial; reprezintă aproape 50% din totalul afecțiunilor unghiale
Distribuția pe vârste: Prevalența crește progresiv odată cu înaintarea în vârsta—afectează peste 20% dintre adulții de peste 60 de ani și peste 50% dintre cei de peste 70 de ani; rară la copii (0,16%)
Distribuția pe sexe: Mai frecventă la bărbați decât la femei, într-un raport de aproximativ 2:1
Factori de risc: Înaintarea în vârstă; diabet zaharat (până la o treime dintre pacienții diabetici sunt afectați); boala vasculară periferică; imunosupresie (HIV, pacienți transplantați); tinea pedis concomitentă; antecedente familiale; încălțăminte ocluzivă; frecventarea spațiilor comune (piscine, dușuri); traumatismele unghiale; psoriazis

Care sunt cauzele?

Onicomicoza rezultă din invazia fungică a aparatului unghial:

Dermatofiții: Responsabili de aproximativ 90% din infecțiile unghiilor de la picioare și 50% din cele de la mâini; Trichophyton rubrum este specia predominantă, urmată de T. mentagrophytes și Epidermophyton floccosum
Levurile: Speciile de Candida reprezintă aproximativ 2% din cazuri, afectând în principal unghiile de la mâini la persoanele cu paronichie cronică sau expunere frecventă la umiditate
Mucegaiurile non-dermatofitice: Speciile de Fusarium, Aspergillus și Scopulariopsis reprezintă aproximativ 8% din infecții
Factori predispozanți: Afectarea circulației periferice duce la scăderea apărării imunitare de la nivelul unghiilor; diabetul zaharat alterează funcția imunitară și favorizează creșterea fungică; traumatismele unghiale creează porți de intrare pentru fungii patogeni; mediul cald și umed (încălțăminte ocluzivă) favorizează proliferarea fungică

Care sunt manifestările clinice?

Onicomicoza afectează predominant unghiile de la picioare (în special halucele), afectarea unghiilor de la mâini fiind mai puțin frecventă. Unghiile de la picioare sunt afectate de aproximativ 10 ori mai frecvent decât cele de la mâini.

Subtipuri clinice:

Onicomicoza subunghială distală și laterală (OSDL): Cea mai frecventă formă (75%); debutează la marginea distală (liberă) sau la repliul unghial lateral și progresează proximal, cu decolorare gălbuie-brunie, hiperkeratoză subunghială (îngroșare sub unghie) și onicoliză (separarea lamei unghiale)
Onicomicoza albă superficială (OAS): Depozite albe, cretacee, pe suprafața unghiei, care pot fi îndepărtate ușor prin raclaj; reprezintă aproximativ 10% din cazuri
Onicomicoza subunghială proximală (OSP): Cea mai rară formă; infecția debutează la repliul unghial proximal și progresează distal; frecvent asociată cu imunosupresia
Onicomicoza distrofică totală (ODT): Cea mai severă formă; distrugerea completă a lamei unghiale după ani de infecție netratată

Manifestări clinice:

Decolorarea unghiei (galben, maro sau alb)
Îngroșarea și fragilizarea lamei unghiale
Resturi subunghiale (acumulare de detritusuri sub unghie)
Onicoliză (separarea unghiei de patul unghial)
Deformarea și friabilitatea unghiei

Cum se stabilește diagnosticul?

Confirmarea prin examene de laborator este recomandată înainte de inițierea tratamentului, deoarece aproximativ 50% dintre unghiile distrofice au cauze non-fungice:

Preparatul KOH (hidroxid de potasiu): Examinarea microscopică a fragmentelor unghiale dizolvate în KOH pentru vizualizarea elementelor fungice (hife); sensibilitate de aproximativ 60%
Cultura fungică: Identifică organismul și specia specifică; specificitate ridicată, dar sensibilitate de aproximativ 60%; rezultatele durează de obicei 3-6 săptămâni.
Colorația PAS (periodic acid-Schiff): Examinare histologică a fragmentelor unghiale; sensibilitate de aproximativ 95%, considerată cea mai sensibilă metodă de diagnostic
PCR (reacție de polimerizare în lanț): Testare moleculară care crește rata de detectare cu aproximativ 20% față de cultură; rezultate rapide
Dermatoscopia: Metodă clinică non-invazivă care evidențiază aspecte caracteristice, inclusiv margine proximală neregulată cu spiculi (proiecții ascuțite la limita zonei de onicoliză), strii longitudinale, decolorare gălbuie-brunie și aspect de „ruină" în formele avansate (distrucție neregulată a porțiunii distale a unghiei)
Diagnostic diferențial: Trebuie diferențiată de psoriazisul unghial, afectarea unghială din lichenul plan, distrofia unghială post-traumatică, sindromul unghiilor galbene și modificările unghiale asociate afecțiunilor sistemice

Ce opțiuni de tratament sunt disponibile?

Alegerea tratamentului depinde de gradul de afectare a unghiei, de specia fungică identificată și de comorbidități:

Tratament antifungic oral (afectare moderată-severă):

Terbinafină: Antifungicul sistemic de primă linie; rata de vindecare micologică de aproximativ 70-76%;
Itraconazol: Alternativă de primă linie; vindecare micologică de aproximativ 61%; disponibil în regim de administrare continuă sau puls-terapie
Fluconazol: A doua linie de tratament

Tratament antifungic topic (afectare ușoară-moderată):

Efinaconazol soluție 10%: Cea mai eficientă opțiune topică; vindecare micologică 53-62%; aplicare zilnică timp de 48 de săptămâni
Amorolfină lac de unghii 5%: Aplicare săptămânală; vindecare micologică 70-89% (aprobat în Europa)
Ciclopirox lac de unghii 8%: Aplicare zilnică; vindecarea completă în aproximativ 5,5-8,5% din cazuri
Tavaborol soluție 5%: Aplicare zilnică timp de 48 de săptămâni; vindecare micologică 31-36%

Terapie combinată:

Terbinafina orală asociată cu preparate topice oferă cele mai bune rate de vindecare în infecțiile cu afectare moderat-severă

Măsuri adjuvante:

Debridarea mecanică sau chimică a unghiei pentru reducerea cantității de fungi
Tratarea tinea pedis concomitente pentru prevenirea reinfecției
Pudră antifungică în încălțăminte pentru profilaxie

Prognostic:

Ratele de vindecare completă variază de la 38% (terbinafină) la sub 10% pentru monoterapia topică
Tratamentul necesită răbdare; ameliorarea vizibilă apare pe măsură ce unghia crește (unghii de la picioare: 12-18 luni)
Ratele de recidivă sunt ridicate (5-50%), în special la pacienții cu factori predispozanți
Vârsta înaintată, afectarea severă a unghiei și boala vasculară periferică sunt asociate cu un prognostic mai rezervat

Informații importante pentru pacienți

Onicomicoza este o infecție cronică, frecventă, care nu se vindecă spontan și tinde să se agraveze fără tratament
Confirmarea prin examene de laborator este importantă înainte de începerea tratamentului—nu toate unghiile îngroșate sau decolorate sunt de cauză fungică
Tratamentul oral este mai eficient decât cel topic în majoritatea cazurilor, în special atunci când sunt afectate mai multe unghii sau peste 50% din suprafața unghiei
Când să solicitați consultul medical: Modificări progresive ale unghiilor, durere sau disconfort, semne de suprainfecție bacteriană (roșeață, tumefiere, secreție purulentă), în special dacă aveți diabet zaharat sau tulburări de circulație periferică
Strategii de prevenție: Mențineți picioarele curate și uscate; purtați încălțăminte care permite ventilația; utilizați pudră antifungică în pantofi; purtați încălțăminte de protecție în spațiile comune (piscine, dușuri, săli de sport); tratați tinea pedis prompt; nu folosiți instrumentele de manichiură/pedichiură la comun; înlocuiți încălțămintea veche în care pot persista fungi

Onicomicoza