Ce este?

Sindromul Cowden (SC) este o afecțiune genetică rară, cauzată de o mutație a genei PTEN — o genă care în mod normal controlează creșterea celulelor. Boala se caracterizează prin apariția unor formațiuni benigne (necanceroase) denumite hamartoame, la nivelul pielii, mucoaselor și organelor interne. Dincolo de aceste leziuni benigne, sindromul Cowden crește considerabil riscul de a dezvolta anumite tipuri de cancer pe parcursul vieții, în special cancer mamar, tiroidian și uterin. Sindromul Cowden face parte dintr-un grup de afecțiuni cunoscute sub numele de sindromul tumoral hamartomatos PTEN (PHTS).

Cine este afectat?

Sindromul Cowden este rar, dar probabil subdiagnosticat, deoarece manifestările pot fi subtile și se dezvoltă treptat.

Prevalență: Aproximativ 1 la 200.000 de persoane
Transmitere: Autozomal dominantă — moștenirea unei singure copii alterate a genei de la un părinte este suficientă; fiecare copil al unei persoane afectate are un risc de 50% de a moșteni boala
Vârsta de debut: Leziunile cutaneo-mucoase apar de obicei între adolescență și 30 de ani; riscul de cancer crește începând cu decada a treia de viață

Care sunt cauzele?

Sindromul Cowden este cauzat de mutații ale genei PTEN, situată pe cromozomul 10.

Funcția PTEN: PTEN este o genă implicată în supresia tumorală — produce o fosfatază (proteina PTEN) care inhibă calea de semnalizare PI3K/AKT/mTOR, responsabilă de creșterea și diviziunea celulară. Când gena PTEN este mutantă, acest mecanism de control lipsește, iar celulele se pot multiplica necontrolat
Transmitere: Autozomal dominantă, cu expresivitate variabilă — membrii aceleiași familii care poartă aceeași mutație pot dezvolta manifestări foarte diferite
Penetranță: Aproape completă pentru leziunile cutaneo-mucoase (>99% până la vârsta de 30 de ani), dar variabilă pentru dezvoltarea tumorilor maligne
Cazuri PTEN-negative: Aproximativ 25–35% dintre pacienții care îndeplinesc criteriile clinice nu au o mutație PTEN detectabilă; pot fi implicate și alte gene

Care sunt manifestările clinice?

Pielea este organul cel mai frecvent afectat; peste 99% dintre pacienți dezvoltă leziuni cutaneo-mucoase până la vârsta de 30 de ani. Aceste leziuni sunt benigne, dar constituie indicii diagnostice esențiale.

Trichilemom: Papule mici (1–5 mm), de culoarea pielii sau ușor gălbui, localizate pe față, în special perinazal, perioral și periauricular — cel mai caracteristic semn cutanat
Papilomatoză orală: Papule mici pe buze, gingie și mucoasa jugală, care pot conflua într-un aspect de pietre de pavaj (cobblestone); limba poate avea un aspect plisé (limbă scrotală)
Keratoze acrale: Papule plate, verucoase (1–4 mm), pe fața dorsală a mâinilor și picioarelor
Keratodermie palmo-plantară punctată: Papule dure, translucide, pe palme și tălpi, uneori cu o depresiune centrală
Macrocefalie: Circumferința craniană anormal de mare, prezentă la majoritatea pacienților (85–100% dintre copiii cu PHTS)
Lipoame: Tumori benigne de țesut adipos subcutanat; prezente la aproximativ 35–57% dintre pacienți

Alte manifestări pot include pete pigmentare peniene la bărbați, malformații vasculare și polipi gastrointestinali.

Cum se stabilește diagnosticul?

Diagnosticul se bazează pe criterii clinice asociate cu testarea genetică.

Evaluare clinică: Recunoașterea leziunilor cutaneo-mucoase multiple (trichilemom, papilomatoză orală, keratoze acrale) asociate cu macrocefalie și/sau antecedente personale sau familiale de cancere caracteristice (mamar, tiroidian, endometrial, colorectal, renal)
Criterii diagnostice (International Cowden Syndrome Consortium):

Criteriile majore includ cancerul mamar, carcinomul tiroidian (mai ales folicular), macrocefalia și boala Lhermitte-Duclos (hamartom cerebelos).

Criteriile minore includ alte leziuni tiroidiene, dizabilitate intelectuală, hamartoame gastrointestinale, boală fibrochistică mamară, lipoame, fibroame și tumori sau malformații genitourinare.

Diagnosticul se stabilește prin îndeplinirea a 4 criterii minore, SAU 1 criteriu major + 3 minore, SAU 2 criterii majore (din care unul trebuie să fie macrocefalia sau boala Lhermitte-Duclos)

Testare genetică: Secvențierea genei PTEN confirmă diagnosticul; este recomandată tuturor pacienților care îndeplinesc criteriile clinice și membrilor familiei cu risc
Biopsie cutanată: Histopatologia trichilemomului arată o proliferare lobulară de celule clare, cu palisadare nucleară periferică pe o membrană bazală hialină îngroșată

Ce opțiuni de tratament sunt disponibile?

Nu există un tratament curativ pentru sindromul Cowden. Tratamentul se concentrează pe supravegherea oncologică și pe tratamentul leziunilor simptomatice.

Supravegherea oncologică (pe viață):

Sân: RMN mamar anual de la vârsta de 25 de ani; mamografie adăugată de la 40 de ani. Discuție privind mastectomia profilactică de la 25 de ani
Tiroidă: Ecografie tiroidiană de bază de la vârsta de 12 ani; repetată la fiecare 3–5 ani (sau la 2–3 ani dacă se identifică noduli)
Colon: Colonoscopie de bază la 35–40 de ani
Endometru: Informare privind sângerările anormale de la vârsta de 30–35 de ani
Rinichi: Ecografie renală la fiecare 2 ani de la 35–40 de ani

Tratamentul leziunilor cutanate:

Trichilemomul este benign și nu necesită tratament, cu excepția situațiilor în care deranjează estetic — poate fi îndepărtat prin excizie, laser CO₂ sau electrochirurgie
Papilomatoza orală poate fi tratată cu retinoizi topici, cu mențiunea că leziunile recidivează la întreruperea tratamentului
Keratozele acrale și palmo-plantare pot fi tratate cu keratolitice topice sau crioterapie

Informații importante pentru pacienți

Sindromul Cowden este o afecțiune cronică, pe viață, care necesită supraveghere oncologică continuă — depistarea precoce a cancerului este cea mai eficientă protecție
Leziunile cutaneo-mucoase (papulele faciale, papilomatoza orală, keratozele mâinilor) sunt benigne, dar constituie semne de alarmă importante care trebuie să conducă la o evaluare genetică
Când trebuie să consultați un medic: Antecedente familiale de cancere multiple (în special mamar, tiroidian, uterin) asociate cu papule cutanate sau macrocefalie; orice formațiune cutanată nou apărută, sângerare neobișnuită sau simptome persistente trebuie să fie evaluate de un medic.
Consultul genetic este recomandat tuturor persoanelor afectate și membrilor familiei cu risc — fiecare copil al unei persoane afectate are un risc de 50% de a moșteni boala
Sindromul Cowden este probabil subdiagnosticat — dacă recunoașteți aceste manifestări la dumneavoastră sau la un membru al familiei, consultați un dermatolog sau un genetician